Sojusz etyki i jakości w badaniach klinicznych

Jak postępować? Jak postępować dobrze, uczciwie i moralnie? To pytania, którymi zajmuje się etyka, praktyczna dziedzina filozofii. Jak postępować w badaniach klinicznych, tej specjalnej formie eksperymentu medycznego? Jak pracować, aby postępowanie nasze było moralne, dobre, prawidłowe? Te zagadnienia powinny zajmować każdego przedstawiciela naszej branży.

Badanie kliniczne produktu leczniczego nie jest niczym innym, niż pewną odmianą eksperymentu medycznego. Eksperymentu prowadzonego na ludziach. Termin „eksperyment na ludziach” często jest w postrzeganiu społecznym kojarzony z nieetycznymi eksperymentami prowadzonymi w XX wieku. Najbardziej znanymi tego typu zdarzeniami są eksperymenty prowadzone w okresie II Wojny Światowej. I choć powszechnie dominuje znajomość nieetycznych działań w niemieckich, nazistowskich obozach koncentracyjnych, to trzeba też wspomnieć o eksperymentach japońskich prowadzonych w specjalnej jednostce 731 w Mandżurii (Chiny) i badaniach prowadzonych na terenie, jak i na zlecenie, Zjednoczonych Stanów Ameryki. Ujawnienie tych nieetycznych praktyk przyczyniło się do rozwoju zasad, zarówno etycznych jak i prawnych, bez respektowania których dzisiaj nie wolno prowadzić eksperymentów medycznych na ludziach, w tym i badań klinicznych.

Należy zdjąć to historyczne odium z terminu „eksperyment medyczny na ludziach”. Eksperyment jest jedną z form dążenia do postępu w medycynie. I choć jasno trzeba podkreślić, że nie jest tym samym, co regularne leczenie, to jednak jest formą działalności lekarskiej, dopuszczalną i regulowaną przez prawo (np. w Polsce – Ustawa o zawodzie Lekarza i Lekarza dentysty i inne akty).

• Czym różniły się nieetyczne eksperymenty, wspomniane powyżej, od aktualnie prowadzonych badań klinicznych z udziałem ludzi?
• Jakie warunki muszą być spełnione, aby można było eksperyment medyczny prowadzić?

Ujawniając i analizując niedopuszczalne i złe praktyki, zaczęto budować i ustalać to co dobre, prawidłowe, moralne i dopuszczalne. Zaczęto opisywać warunki, których spełnienie jest podstawą etycznego prowadzenia badań klinicznych. Tak powstały kodeksy i zasady etyczne nowożytnej medycyny, od kodeksów etycznych dotyczących eksperymentów medycznych, takich jak Kodeks Norymberski i Deklaracja Helsińska (1964), do specyficznych dla badań klinicznych produktów leczniczych wytycznych, jakim jest Dobra Praktyka Badań Klinicznych (1996), poprzez cały szereg innych dokumentów (np. Raport z Belmont).

Rozwój tych kodeksów etycznych był asumptem do wprowadzania prawodawstwa regulującego materię eksperymentów medycznych, w tym badań klinicznych. Pierwotnie było to prawodawstwo krajowe, różne w różnych krajach, a wraz z rozwojem Unii Europejskiej doszło do stworzenia i wprowadzenia praw wspólnotowych, które w spójny sposób wymuszały uregulowanie problemu w krajowych systemach prawnych. Przykładem są dyrektywy EU 2001/20 i EU 2008/28.

Kodeksy mówią o tym co jest dopuszczalne, a co nie. Aby mówić o etycznym prowadzeniu badania klinicznego trzeba mieć pewność, że to badanie jest prowadzone zgodnie z w/w wymaganiami etycznymi i zapisami zawartymi w kodeksach.

Trzeba pamiętać, że kodeksy etyczne nie są prawem, są zapisami wydawanymi przez różne gremia, takie jak stowarzyszenia profesjonalistów (World Medical Associations – Międzynarodowe Stowarzyszenie Lekarzy) czy też ciała zrzeszające przedstawicieli branży farmaceutycznej i agend rządowych (ICH – Intenational Council of Harmonisation). Ich zapisy uzyskują rygor obowiązku jedynie w sytuacji włączenia ich bezpośrednio, jako zapisów lub pośrednio, jako dokumentu referencyjnego do obowiązujących przepisów.

Etyka skupia się na relacji badacza z uczestnikiem. Zasady te regulują zakres dopuszczalnych działań i warunki takiej dopuszczalności. Podstawową zasadą etyczną jest zgoda na udział w eksperymencie.

Osoba staje się uczestnikiem badania klinicznego w momencie wyrażenia na to zgody. Świadoma zgoda jest procesem, a nie tylko dokumentem. Od badacza jest wymagane pełne poinformowanie uczestnika o wszelkich aspektach, a szczególnie niedogodnościach i ryzykach. Uczestnik musi mieć świadomość na co się godzi i ma pełne prawo do wycofania zgody na każdym etapie eksperymentu. Bez zgody uczestnika badania w ogóle nie można mówić o etyce badań. Oczywiście kwestie, jak zostaje wyrażona zgoda osób nie mogących samodzielnie ze względu na swój stan jej wyrazić, są przedmiotem wielu rozwiązań, niemniej co do zasady musi być ona wyrażona.

Zanim jednak dojdzie do rozpoczęcia badania, jego zakres i podstawowe założenia muszą być ocenione etycznie. To kolejna z fundamentalnych zasady etycznego prowadzenia eksperymentów. Ten obowiązek spoczywa na komisjach bioetycznych. Zakłada się, że komisje bioetyczne działają w interesie uczestników i weryfikują projekty badań pod kątem ich etycznej dopuszczalności. Wartość naukowa eksperymentu, poziomu ryzyka i niedogodności dla uczestnika są kolejnymi ocenianymi parametrami. Komisje wnoszą uwagi lub nie wyrażają zgody na przeprowadzenie badania.

Komisja ocenia sposób przekazywania informacji przez ocenę formularza informacji i świadomej zgody. Często dyskusyjne bywają uwagi komisji do sposobu opisu badania w formularzu informacji i świadomej zgody. Komisja czuwająca nad zrozumiałością takiego opisu balansuje na granicy niedoinformowania. To wynika z trudnej do utrzymania proporcji między skutecznością przekazu, poziomem wiedzy i rozumienia odbiorcy, a koniecznością użycia trudnych do zastąpienia terminów medycznych.

O ile ocena etyczna jest prowadzona na wstępnym etapie projektu badawczego, to w trakcie trwania badania takiej oceny już się nie robi. Nikt nie sprawdza w instytucjonalny sposób etyczności postępowania osób zaangażowanych w badanie. Taka weryfikacja jest niezwykle trudna, bo jak na przykład ocenić, czy uczestnik został poddany niedopuszczalnej presji przed podpisaniem zgody, czy nie wykorzystano jego zaufania jakim obdarza swojego lekarza prowadzącego, lub czy został mu przedstawiony pełen wachlarz ryzyka i niedogodności?

To co w trakcie badania jest sprawdzane i pośrednio łączy się z etyczną oceną, to weryfikacja czy badanie jest prowadzone zgodnie z zatwierdzonym protokołem i przy poszanowaniu wymogów prawnych. Ten obowiązek spoczywa na sponsorach badań. To oni muszą zorganizować System Zapewniania Jakości (ang. Quality Management System – QMS)i przeprowadzić taką udokumentowaną ocenę jakości.

O jakości można mówić jedynie, gdy określi się, jaki proces lub działania są oceniane i jakie zostały przyjęte parametry prawidłowego ich prowadzenia, czyli wymagania i kryteria jakości.

W badaniach klinicznych te wymagania są opisane w dokumentach referencyjnych, takich jak protokół badania, procedury (ang. Standard Operating Procedures – SOPs), ale też w przepisach regulujących tą sferę w obowiązującym prawie. Oczywiście ocenie podlega również etyczny aspekt, choć z racji jego subiektywnego charakteru obserwacje audytowe czy monitorów dotyczące niezgodności tego typu spotyka się niezwykle rzadko. Podstawowym celem działań zarówno kontroli jak i zapewnienia jakości (ang. Quality Control – QC, Quality Assurance – QA) jest zweryfikowanie wiarygodności danych i prawidłowości wykonania i udokumentowania zaplanowanych procedur w badaniu klinicznym. Choć ważnym i sprawdzanym elementem są prawa uczestników, to ze względu na dostępne narzędzia i brak bezpośredniego kontaktu z uczestnikiem osób kontrolujących, naruszenie zasad etycznych nie może być skutecznie wykrywane. Dlatego nie należy od audytora czy monitora wymagać i oczekiwać oceny etycznej badania, a jedynie oceny prawidłowości jego prowadzenia. Niekiedy te elementy się łączą, jak to jest w przypadku udowodnionego wykonania procedur badania przed uzyskaniem świadomej zgody uczestnika. Wymóg etyczny jest w takim przypadku naruszany równocześnie z łamaniem wymagań prawa i protokołu.

Z podobnym ograniczeniem mamy do czynienia w trakcie inspekcji prowadzonej przez instytucje państwowe, np. inspekcje GCP kładą główny nacisk na zweryfikowanie wiarygodności danych, a nie na etyczne postępowanie z uczestnikiem.

Badanie kliniczne jako forma eksperymentu medycznego na ludziach jest metodą badawczą dopuszczoną przez prawo. Warunkiem prowadzenia badania jest jego ocena etyczna i prowadzenie zgodnie z wymaganiami. Jakość badania to przede wszystkim jakość danych i procesów prowadzonych zgodnie z dokumentacją i wszystkimi wymaganiami badania (protokołem, prawem, procedurami). Przestrzeganie zasad zarówno etycznych, jak i innych, opisujących zasady prowadzenia badania jest podstawowym warunkiem do uznania badania za etyczne, a jakość uzyskanych w nim danych za wysoką.

Jakość i etyka wyrastają z tego samego pnia wymagań. Ograniczenia, jakim w praktyce podlega ocena badania pod kątem zgodności ze standardami etyki wymuszają wysoką świadomość wszystkich zaangażowanych w jego prowadzenie. Dotyczy to wszelkich sfer i elementów badania, których naruszenie jest postępowaniem nieetycznym.